（二）应急救援情况
事故发生后，企业人员迅速拨打119、120报警，并开展自救，台头镇政府迅速调用附近企业两辆消防车赶赴现场参与救援灭火工作。17时46分，寿光市公安消防大队接到报警后，时间调集2辆消防车、16名消防官兵赶赴现场处置。120救护车将受伤人员立即送往医院急救，2人经抢救无效当晚死亡，5人住院治疗。1月16日和2月7日，寿光市政府应急办、寿光市安监局分别续报，住院治疗的5人中4人相继死亡，1人继续接受治疗。
寿光市政府应急办接到后，立即启动应急预案，寿光市和台头镇党委、政府主要负责同志、分管负责同志及相关部门负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、安监、卫计、市场监管等有关部门和单位参加事故应急救援和处置。经有效处置，现场明火于18时30分扑灭。
（三）善后处理情况
事故发生后，为妥善做好遇难者的善后工作和遇难者家属的安抚工作，保持社会稳定，寿光市政府成立了7个善后处理组、1个政策解释组、1个维护稳定组等处理协调小组，抽调得力人员，实行包靠帮扶，妥善处理好了各项救治和善后工作。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
企业使用未经（型式）试验的燃油燃烧器。操作人员违章操作，违反《燃油（气）燃烧器安全技术规则》（TSGZB001）连续点火不得超过2次的规定，近一个小时内连续点火21次，导致炉膛内油气积聚过多，点火时发生剧烈燃烧。剧烈燃烧的油气以亚音速从锅炉燃烧器进风口、锅炉泄爆口喷出，引发事故导致人员伤亡，是事故发生的直接原因。
从进风口、锅炉泄爆口喷出的燃烧油气气浪冲击导致企业在此次调试过程中擅自在锅炉房内违规临时设置的中间储油箱倾倒泄漏，并引燃泄漏燃料油，致使事故伤害程度加重和事故扩大，也是事故发生的重要原因。
（二）间接原因
1、复源工贸公司安全生产主体责任不落实
（1）企业安全生产管理缺失。企业财务人员兼任安全管理人员，且不参与安全管理；未建立健全安全管理制度和操作规程，未依法为从业人员提供劳动防护用品，特种设备作业人员未持证上岗。
（2）企业擅自违规更换锅炉燃烧器和燃料油。企业擅自违规更换锅炉燃烧器，且更换的锅炉燃烧器不符合锅炉设计文件要求、未经（型式）试验。擅自更改燃烧介质，由燃气改为燃油，且购买的燃料油不符合锅炉设计文件要求，导致燃油流动性差，点火时燃油雾化不良，点火困难。
（3）锅炉运行安全管理缺失。企业锅炉安装完成后在未经相关单位验收通过、不具备使用条件的情况下擅自投产；擅自在锅炉房内违规设置中间储油箱，且未采取任何固定措施；安排未取得特种设备作业人员证的人员进行锅炉点火操作，且作业人员随意更改操作程序，违规改变燃烧器点火时间和吹扫时间。
（4）作业人员安全教育不到位。企业未开展有效的安全教育培训，无安全生产教育和培训计划；员工安全意识差，缺乏必要的自我保护意识；安全知识缺乏，员工对锅炉点火过程中的危险因素认知不全，点火作业时使用电吹风和辐射式电暖器加热输油管线和设备，无关人员随意进出锅炉房并围观在锅炉附近。
2、寿光奥焱公司违规销售、安装、调试燃油燃烧器。
该公司销售并为复源工贸公司安装的燃油燃烧器无产品使用说明书、产品合格证书，且不符合锅炉设计文件要求、未经（型式）试验。在复源工贸公司违规使用燃油燃烧器且点火不成功存在安全隐患的情况下，多次派人参与和电话指导复源工贸公司作业人员对燃油燃烧器进行调试和点火。
3、东营绿创公司非法组装生产、销售燃油燃烧器。
该公司自市场上采购零件组装生产燃油燃烧器，在无产品使用说明书、产品合格证书和产品型式试验合格证书的情况下销售给寿光奥焱公司，并由寿光奥焱公司销售安装到复源工贸公司事发锅炉上。在明知复源工贸公司违规使用其非法组装生产的燃油燃烧器情况下，依然派员参加调试、维修。
4、有关部门未依法履行部门监管职责。
（1）寿光市经信局未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求认真履行工业安全生产综合管理职责；未按照安全生产“网格化、实名制”管理工作的要求对复源工贸公司进行监督检查，对复源工贸公司安全生产管理缺失、作业人员安全教育不到位等违规行为监管不力。
（2）寿光市市场监管局不依法履行特种设备安全监察职责，对复源工贸公司擅自违规更换锅炉燃烧器和燃料油、锅炉未办理使用登记违规投入使用、锅炉运行安全管理缺失、锅炉作业人员未取得特种设备作业人员证上岗作业等行为监管不力。
（3）寿光市公安局不依法履行消防安全监督管理职责，发现复源工贸公司未经消防设计审核和消防验收手续，擅自投入使用的违法行为未作处理。
（4）寿光市环保局不依法履行环境污染防治监督管理职责，对复源工贸公司事发锅炉使用高污染燃料油的违规行为失察；对复源工贸公司年产1500万㎡聚酯胎基布项目未办理环评手续的违法行为查处不力。
（5）潍坊市质量技术监督局组织开展特种设备安全监管不严不实，指导寿光市特种设备安全监管部门履行工作职责不力。
（6）潍坊市经信委未认真履行“管行业必须管安全”工作职责，指导寿光市经信部门履行工业安全生产工作职责不力。
5、属地党委政府未依法履行属地监管职责
（1）台头镇党委政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力。对复源工贸公司安全生产管理缺失、擅自违规更换锅炉燃烧器和燃料油，擅自在锅炉房内违规设置中间储油箱、锅炉运行安全管理缺失、作业人员安全教育不到位等安全隐患监管不力。
（2）寿光市委、市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对安全生产工作重视不够，组织开展特种设备安全监管不严不实，开展安全生产“网格化、实名制”不深不透，督促寿光市有关职能部门和台头镇党委、镇政府履行安全生产工作职责不力。
（三）事故性质
经调查认定，潍坊市复源工贸有限公司“1.10”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关单位及责任人员的处理建议
（一）建议司法机关追究其刑事责任的人员
1、王春晖，男，中共党员，复源工贸公司主要负责人，实际负责复源工贸公司的全面工作，违章指挥锅炉点火作业，并对复源工贸公司锅炉作业人员违章操作、安全生产管理缺失、违规更换锅炉燃烧器和燃料油、锅炉运行安全管理缺失、作业人员安全教育不到位等违法违规行为引发火灾事故负直接责任。因涉嫌重大责任事故罪于2018年1月20日被寿光市公安局监视居住。建议司法机关追究其刑事责任。
2、刘向征，男，寿光奥焱公司法定代表人，销售并为复源工贸公司安装的燃油燃烧器无产品使用说明书、产品合格证书，且不符合锅炉设计文件要求、未经（型式）试验。在复源工贸公司违规使用燃油燃烧器且点火不成功存在安全隐患的情况下，多次派人参与和电话指导复源工贸公司作业人员对燃油燃烧器进行调试和点火。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
3、马雪平，女，东营绿创公司法定代表人，自市场上采购零件组装生产燃油燃烧器，在无产品使用说明书、产品合格证书和产品型式试验合格证书的情况下销售给寿光奥焱公司，并由寿光奥焱公司销售安装到复源工贸公司锅炉上。在明知复源工贸公司违规使用其非法组装生产的燃油燃烧器情况下，依然派员参加调试、维修。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
以上3人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或者有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。
（二）建议给予党纪、政务处分和组织处理措施的人员
依据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《潍坊市党政领导干部问责办法》等规定，给予以下人员相应的党纪政务处分和处理：
1、李春升，中共党员，寿光市台头镇市场监管所所长。负责台头镇质监工作。未依法履行特种设备安全监察的职责，未对复源工贸公司擅自违规更换锅炉燃烧器和燃料油、锅炉未办理使用登记违规投入使用、锅炉运行安全管理缺失、锅炉作业人员未取得特种设备作业人员证上岗作业等行为进行监管。对企业违法生产在监管方面负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予李春升留党察看二年，行政撤职处分（按办事员确定职级待遇）。
2、杨光生，中共党员，寿光市台头镇副镇长、安环办主任，协助寇增林抓工业工作和环境保护工作。未依法对复源工贸公司违规使用燃料油、擅自在锅炉房内违规设置中间储油箱、未开展作业人员安全教育等安全隐患进行监管。对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予杨光生留党察看一年，行政撤职处分（按科员确定职级待遇）。
3、寇增林，中共党员，寿光市台头镇政府主任科员，分管工业、环保工作，联系市场监管所、环保所。疏于管理，未按规定督促检查指导环保所、市场监管所等部门履行职责；对环保所、市场监管所存在的未依法监督问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予寇增林党内严重警告、行政降级处分。
4、张勇，中共党员，寿光市公安局台头派出所所长。未依法履行消防安全监督管理职责，发现复源工贸公司未经消防设计审核，未取得消防验收手续，未书面向寿光市消防大队报备，对事故发生负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予张勇行政降级处分。
5、张成俊，中共党员，寿光市台头镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。对环保所、市场监管所存在的未依法监督问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予张成俊行政记大过处分。
6、张华胜，中共党员，寿光市台头镇党委书记，主持镇党委全面工作。未落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，未按职责履行安全生产属地管理责任，疏于管理，对环保所、市场监管所存在的未依法监督问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条规定，建议给予张华胜党内警告处分。
7、李汉海，中共党员，寿光市经信局安监办主任。未按照“管行业必须管安全”要求认真履行工业安全生产综合管理职责，未按照安全生产“网格化、实名制”管理工作的要求对复源工贸公司进行监督检查，未依法对复源工贸公司安全生产管理缺失、未开展作业人员安全教育等违规行为进行监管。对企业违法生产在监管方面负有直接监管责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予李汉海行政记大过处分。
8、王洪杰，中共党员，寿光市经信局主任科员。牵头负责工业应急管理工作。未按照“管行业必须管安全”要求认真履行工业安全生产综合管理职责；对复源工贸公司存在的违法违规问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予王洪杰行政记过处分。
9、张国峰，中共党员，寿光市经信局局长。未按照“管行业必须管安全”要求认真履行工业安全生产综合管理职责；对复源工贸公司存在的违法违规问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予张国峰行政警告处分。
10、宋涛，中共党员，寿光市市场监管局特种设备安全监察科科长。负责监督检查锅炉等特种设备，全市大中型企业的特种设备安全监察工作，组织依法查处特种设备方面违法行为。未依法对复源工贸公司擅自违规更换锅炉燃烧器和燃料油、锅炉未办理使用登记违规投入使用、锅炉运行安全管理缺失、锅炉作业人员未取得特种设备作业人员证上岗作业等行为进行监管。对企业违法生产在监管方面负有直接责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予宋涛行政记大过处分。
11、孟祥宜，中共党员，寿光市市场监管局副局长。分管特种设备安全监察和执法大队工作，联系台头镇市场监督管理所。疏于管理，未依法督促特种设备安全监察科、台头镇市场监管所履行安全生产工作职责；对复源工贸公司有关违法违规问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予孟祥宜行政记过处分。
12、寇振彤，中共党员，寿光市市场监管局局长，主持寿光市市场监管局全面工作。疏于管理，未依法督促特种设备安全监察科、台头镇市场监管所履行安全生产工作职责；对复源工贸公司有关违法违规问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予寇振彤行政警告处分。
13、李友军，中共党员，寿光市环保局台头镇环保所所长。不依法履行环境污染防治监督管理职责，疏于管理，对复源工贸公司锅炉使用高污染燃料油的违法行为失察；未依法对复源工贸公司年产1500万㎡聚酯胎基布项目未办理环评手续的违法行为进行查处。对企业违法生产在监管方面负有直接责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予李友军行政记过处分。
14、吴德光，中共党员，寿光市环保局党委委员、环境监察大队副大队长，分管台头环保所。疏于管理，对复源工贸公司锅炉使用高污染燃料油的违法行为失察；未依法对复源工贸公司年产1500万㎡聚酯胎基布项目未办理环评手续的违法行为进行查处。对事故的发生负有主要领导责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予吴德光行政警告处分。
15、张中山，中共党员，寿光市副市长，负责工业方面的工作，分管经信局。疏于管理，组织开展安全生产“网格化、实名制”工作不深不透，未按职责督促寿光市经信局和台头镇党委、镇政府履行工业安全生产工作责任。对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条、第十四条规定，建议由潍坊市纪委对张中山诫勉谈话。
16、王丽君，中共党员，寿光市副市长，负责市场监督管理工作，分管市场监督管理局。疏于管理，组织开展特种设备安全监管工作不严不实，未按职责督促寿光市市场监督管理局和台头镇党委、镇政府履行特种设备安全生产工作责任。对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条、第十四条规定，建议由潍坊市纪委对王丽君诫勉谈话。
17、姜永亮，中共党员，潍坊市经信委副调研员，负责安全生产工作，分管安全生产科。疏于管理，未按职责履行“管行业必须管安全”工作责任、指导寿光市经信部门履行工业安全生产工作责任。对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条、第十四条规定，建议责令姜永亮作出书面检查。
18、周锡胜，中共党员，潍坊市质量技术监督局副局长， 分管特种设备安全监察工作。疏于管理，组织开展特种设备安全监管不严不实，未按职责指导寿光市特种设备安全监管部门履行工作责任。对事故的发生负有重要领导责任。依据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条、第十四条规定，建议责令周锡胜作出书面检查。
（三）行政处罚及其他问责建议
1、建议责成寿光市安监局依据《安全生产法》百零九条第二项和参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》之规定，对复源工贸公司处上限罚款；依据《安全生产法》第九十二条第二项和参照《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》之规定，对王春晖处上一年年收入百分之四十的罚款。
2、建议寿光市政府责成有关部门依法对寿光奥焱公司违规销售燃油燃烧器等行为进一步调查处理；建议东营市人民政府责成有关部门依法对东营绿创公司非法组装生产、销售燃油燃烧器等行为进一步调查处理；同时对政府相关部门及其人员未落实监管职责进行行政责任追究和处分。
3、建议责成寿光市委、市政府及潍坊市质监局、潍坊市经信委向潍坊市委、市政府作出深刻检查，寿光市市场监督管理局、经信局、环保局、公安局及台头镇党委、政府向寿光市委、市政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）进一步强化安全生产意识。
寿光市、台头镇党委政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要把煤改气、煤改电等利国利民工作与安全生产结合起来，做到安全生产先行一步，发展要安全，安全助推发展的良性循环，研究制定相应的政策措施，狠抓落实，切实防范事故发生。
（二）加强燃煤锅炉改造项目的安全管理。
煤、电、气等作为不同的加热介质和能源，对工程建设、使用条件、操作规程等都有不同的国家标准和行业规范，改造项目实施后，安全管理跟不上，必然发生问题和事故。各级政府和部门，要加强对辖区内燃煤锅炉改造项目的安全管理，“煤改气”、“煤改电”项目推广和实施必须以安全生产为前提，要督促企业加强对改造项目安全风险的认识，根据辨识结果，建立和完善安全风险管控方案并严格执行到位；加强企业拆除旧锅炉、安装新锅炉施工和调试环节的安全监管，及时纠正和查处各类违法违规改造行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行燃煤锅炉改造项目手续擅自生产或边改造边生产的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。
（三）要突出抓好燃煤锅炉改造后锅炉运行的安全管理。
企业应严格按照国家关于锅炉有关的标准规范进行生产、改造和运行作业，要制定锅炉操作规程并严格落实，特种设备作业人员必须持证上岗。各级政府和部门突出燃煤锅炉改造后锅炉的安全监管和执法检查，要采取全覆盖、拉网式，聘请，采取诊断式“一家企业一家企业，一台锅炉一台锅炉”的进行安全检查，建立安全检查档案和工作台帐。要突出检查锅炉是否为依法取得许可的单位制造，是否依法办理使用登记，是否定期进行维护保养和检修，是否制定了操作规程及规章制度，作业人员是否进行了教育培训并持证上岗，是否建立健全了应急救援预案等，严厉查处非法安装、改造、超期运行、无证操作锅炉等违法违规行为。
（四）要进一步落实燃煤锅炉改造安全管理责任。
企业、职能部门、属地政府要认真落实各自安全责任。企业要严格落实锅炉安全主体责任，必须严格按照国家的法律法规和标准规范进行燃煤锅炉改造，特别加强改造后的安全管理，改造同时要完善各项规章制度和操作规程，并对作业人员进行教育培训；相关行业职能管理部门，都要认真履行相应的锅炉使用监管和“打非治违”工作职责，对本行业领域内企事业单位的锅炉进行安全监管和安全执法检查。各县市区要认真落实属地监管责任，认真负责本辖区锅炉安全监管和执法检查工作的组织实施，统筹相关职能部门开展集中检查、督查暗访、问题整改、执法问责和“打非治违”工作。要加大锅炉安全管理责任的追究力度，对工作推进不力、责任落实不到位的属地政府和职能部门，要依法依纪严肃追究责任；对发生生产安全责任事故的企业，要按法律规定的上限进行处罚，依法停产整顿，并依规实施“黑名单”管理，按规定实施新、改、扩建项目限批。
内容来源：潍坊市安全生产监督管理局网站